Gestión de la sangre del paciente crítico en las unidades de medicina intensiva de España

Resum

La transfusión de sangre alogénica y sus componentes han sido durante mucho tiempo una parte integral de los tratamientos en todo el mundo. Muchos han sido los criterios clínicos que se han usado para determinar si una transfusión ha sido adecuada o no. Se han publicado distintas directrices de consenso basadas en opiniones de expertos, sin embargo los clínicos, aún hoy en día, siguen transfundiendo fuera de estas recomendaciones y guías de práctica clínica. Actualmente numerosas publicaciones demuestran la gran variabilidad en las prácticas de transfusión y la frecuencia de la misma. De esta constante variabilidad en la transfusión sanguínea, que provoca una utilización inapropiada o inadecuada, a la vez que restricciones y limitaciones a un acceso universal, surge la necesidad, desde hace años, de promover su uso óptimo. Así, se ha promovido la implementación efectiva del uso de la sangre del paciente, aspecto conocido como Patient Blood Management (PBM). El PBM es la mejor estrategia para prevenir o evitar la sobretransfusión en los hospitales y es una recomendación de la OMS desde 2010 y de la Unión Europea desde 2017. Actualmente se define el PBM como aquel enfoque basado en la evidencia dentro de un equipo multidisciplinar que mejora la atención de los pacientes que podrían necesitar una transfusión, centrándose en los siguientes pilares: optimización del volumen sanguíneo, minimización de la pérdida sanguínea y optimización de la tolerancia de la anemia. La puesta en marcha de un programa de PBM debe ser transversal a toda la organización y supone una transformación de la cultura organizativa, que busca lograr la optimización en el manejo de la sangre, reducción de efectos adversos en los receptores, mejorando los resultados clínicos y favoreciendo la autodependencia o autonomía de componentes sanguíneo En esta Tesis Doctoral se presentan los artículos publicados correspondientes a la línea de investigación sobre los pilares del PBM: 1. Estudiar la asociación y la importancia de la pérdida iatrogénica de sangre y otros factores en la incidencia de la anemia en las UCI (Artículo 1). 2. Describir la epidemiología de las prácticas transfusionales en pacientes traumatizados graves ingresados en las UCI españolas (Artículo 2). 3. Analizar los cambios observados durante el periodo de pandemia del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en cuanto a la efectividad de las UCI españolas en términos de reducción de la mortalidad (Artículo 3). 4. Enumerar los factores que se asocian a la decisión clínica de transfundir a pacientes politraumatizados durante su ingreso en la UCI ( Articulo 4). Se incluyen cuatro publicaciones que abarcan los pilares fundamentales del PBM, línea argumental de la tesis. Por un lado, el primer artículo se centra en la minimización de la pérdida sanguínea, ya que consideramos que la anemia es común en pacientes críticamente enfermos, casi el 95 % de los pacientes durante su ingreso en la UCI van a presentar niveles de hemoglobina por debajo de lo normal. El primer artículo busca establecer la asociación y la importancia de la pérdida de sangre iatrogénica y otros factores en la incidencia de anemia en las UCI. Para ello se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico en cinco hospitales españoles, con una muestra total de 142 pacientes cuya mediana de edad era de 58 años. El segundo artículo se enfoca en la optimización del volumen sanguíneo en el paciente crítico. La hemorragia incontrolada es la principal causa evitable de muerte entre las personas gravemente heridas por la coagulopatía asociada al trauma, y la coagulopatía dilucional de un manejo no adecuado. La gestión de los pacientes traumatizados es el mayor desafío en la atención de las urgencias traumatológicas, junto con el diagnóstico adecuado y el manejo temprano de los pacientes traumatizados sangrantes, incluida la transfusión de sangre. Se pretende describir la epidemiología de las prácticas transfusionales en pacientes traumatizados graves ingresados en las UCI españolas y por ello realizamos un estudio transversal multicéntrico en 111 UCI. El tercer artículo analiza los cambios observados en las transfusiones realizadas durante el período pandémico del síndrome respiratorio agudo grave por el coronavirus SARS-CoV-2. Las UCI a finales de enero de 2021 llegaron a estar al borde de su capacidad máxima y la valoración del paciente crítico frente a una hemorragia era clave y fundamental. Presentamos un estudio transversal que ha comparado dos cohortes de pacientes ingresados en UCI con diagnóstico de politraumatismo. El cuarto artículo se centra en el trauma grave como uno de los principales problemas de atención médica. En este estudio se pone de manifiesto la necesidad de los programas de manejo de la sangre del paciente, a fin de disponer de protocolos de transfusión masiva actualizados y disponibles, y protocolos de transfusión sanguínea individualizados, como estrategia integrada y global para brindar una atención sanitaria global. El objetivo fue describir qué factores se asocian con la decisión clínica de transfundir a los pacientes politraumatizados ingresados en las UCI. Para ello se ha realizado un estudio transversal multicéntrico de pacientes ingresados en UCI por trauma en 14 hospitales españoles, en el periodo que va desde septiembre de 2020 hasta diciembre de 2021. Primer artículo: concluimos que sí hubo relación estadísticamente significativa en la producción de anemia iatrogénica debido a la toma diaria de muestras para seguimiento de laboratorio y procedimientos críticos en las UCI. La implementación de programas de manejo de sangre de pacientes podría abordar estos problemas. Segundo artículo: Observamos que la práctica clínica muestra una proporción de glóbulos rojos, plaquetas y PFC de 2:1:1. También que es necesario implementar Protocolos de Transfusión Masiva, puesto que parecen mejorar los resultados. Nuestro estudio sugiere que la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y PFC en una proporción de 2:1:1 podría ser beneficiosa para los pacientes traumatizados. Tercer artículo: se objetiva un cambio en el patrón de transfusión, en el consumo componentes y de hemoderivados, sin relación con cambios en la mortalidad Cuarto artículo: Objetivamos una posible sobre transfusión, con una elevada tasa de transfusiones inadecuadas, según los criterios utilizados, con una escasa administración registrada de ácido tranexámico y de hemostáticos plasmáticos. Nuestros datos respaldan la necesidad de seguir las guías de práctica clínica para transfusiones, ya que la sangre es un recurso limitado. Debido a estos resultados, recomendamos que los prescriptores encargados sean más conscientes de la necesidad de prescribir transfusiones de concentrados de glóbulos rojos de manera adecuada, para reducir la transfusión excesiva y las reacciones adversas en el paciente, como se describe en la evidencia.