Prevalencia de sensibilización al determinante glucídico alfa-gal (galactosa-alfa-1,3-galactosa) en población de riesgo de múltiples picaduras de garrapata en la Rioja

Resumen

INTRODUCCIÓN: La alergia a alimentos es la segunda causa de anafilaxia en nuestro medio, siendo la anafilaxia la forma de presentación más grave de una reacción alérgica, ya que puede poner en peligro la vida del paciente. Habitualmente, la forma de presentación de la alergia alimentaria es la aparición de la clínica de forma inmediata a la ingesta del alimento (en la primera hora). A partir del año 2009 aparecen en EEUU y Australia publicaciones sobre reacciones anafilácticas de tipo tardío en relación con la ingesta de carne de mamíferos en las cuales los síntomas se manifestaban entre 4-6 horas tras la ingesta del alimento. Paralelamente, otro grupo de trabajo estudia la llamativa elevada frecuencia de reacciones alérgicas a las primeras dosis del anticuerpo monoclonal Cetuximab en regiones del sureste de EEUU, anticuerpo que se administra para el tratamiento de algunos tipos de cáncer. La distribución de los casos de anafilaxia por Cetuximab y de alergia a carne de mamíferos en EEUU sigue un patrón geográfico similar y en ambos casos se relacionó con el determinante glucídico alfa-gal presente tanto en la porción Fab de la cadena pesada de Cetuximab como en la superficie de las células de mamíferos no primates. El hecho de que las reacciones con Cetuximab se produjeran con la primera exposición al fármaco, hizo pensar que existía otra fuente de sensibilización primaria a este antígeno. La coincidente distribución geográfica de las reacciones alérgicas a Cetuximab y a carne de mamíferos con la de las enfermedades transmitidas por garrapata del género Amblyomma americanum llevó a sospechar la implicación de este artrópodo en la sensibilización primaria. Esta sospecha se acabó confirmando mediante la demostración de alfa-gal en el tubo digestivo de ninfas de garrapata de Ixodes ricinus mediante técnicas de inmunohistoquímica. Otros estudios ponen de manifiesto que en diferentes zonas geográficas, distintas especies de garrapata como Ixodes holocyclus en Australia o Ixodes ricinus en el Norte de Europa pueden causar sensibilización a alfa-gal. Dado que La Rioja es una tierra rica en flora y fauna, hábitat ideal para las garrapatas, nos proponemos estimar la prevalencia sensibilización al determinante glucídico a alfa-gal en individuos que tienen riesgo de sufrir múltiples picaduras de garrapata al año en nuestra región. OBJETIVOS: El objetivo principal del estudio es comparar la prevalencia de sensibilización al determinante glucídico alfa-gal en el grupo de riesgo de sufrir múltiples picaduras de garrapata formado por Agentes Forestales y Retenes de Incendios de la Rioja. Se compara esta prevalencia frente a la de un grupo control formado por personas que refieren no haber sufrido picaduras de garrapata. Los objetivos secundarios son estudiar si existe relación entre la sensibilización a alfa-gal y diferentes variables: número de picaduras-año, edad, tiempo trabajado, atopia, picaduras de ciertas especies de garrapata, reacción alérgica a la picadura y zona geográfica donde se desarrolla la actividad laboral. Además se valora el porcentaje de pacientes sensibilizados a alfa-gal que se encuentran a su vez sensibilizados a carne de mamíferos y se estudia si alguno de estos casos desarrolla alergia a carne de mamíferos. A su vez, se evalúa si el nivel de sensibilización a alfa-gal se correlaciona con el nivel de sensibilización a carne de mamíferos. En la población sensibilizada a alfa-gal, se valoran los cambios en los niveles de IgE específica pasados cinco años de la primera determinación. Por último, estudiamos a los pacientes que consultan en nuestra Unidad por anafilaxia en relación con picaduras de garrapata o por ingesta de carne de mamíferos en el periodo de estudio, aunque no pertenezcan a la población objeto del presente trabajo. En ambos grupos de pacientes se investiga la sensibilización a alfa-gal y en el caso de pacientes con anafilaxia por carne de mamíferos, el antecedente de picaduras de garrapata. MATERIAL Y MÉTODOS: Elegimos la población muestral de Agentes Forestales y Retenes de Incendios de la Consejería de Medio Ambiente de La Rioja. Como grupo control, elegimos a personas que referían no haber sido nunca picadas por garrapata. Para ello se incluyeron a pacientes adultos que acuden de forma consecutiva a nuestro Servicio para estudio de posible alergia a antibióticos beta-lactámicos. A la población muestral se le realiza una encuesta en la que se recogen datos demográficos, frecuencia de picaduras de garrapata, patología alérgica en general y reacciones alérgicas por picaduras de garrapata, por exposición al fármaco Cetuximab y por la ingesta de carne de mamíferos. A la población muestral se le realiza estudio serológico con determinación de IgE específica a alfa-gal (ThermoFisherImmunoCAP) utilizando muestras extraídas en el año 2010 y guardadas en una seroteca y al grupo control con el suero sobrante del estudio de alergia a medicamentos del año 2015. A los trabajadores de la población muestral con IgE específica a alfa-gal positiva se les propone realizar una nueva determinación mediante extracción de suero en 2015. A aquellos pacientes con sintomatología compatible con reacciones alérgicas anafilácticas por garrapata, se les realiza estudio de IgE específica frente a extracto de glándulas salivares de garrapata (ELISA) y SDS-PAGE-Inmunoblotting. A aquellos pacientes con sintomatología compatible con alergia a carne de mamíferos y a los pacientes con cualquier grado de sensibilización a alfa-gal, se les realiza determinación de IgE específica a carne de ternera, cerdo y pollo. RESULTADOS: La Consejería de Medio Ambiente nos facilita el listado de Agentes forestales, Retenes de incendios y conductores de los Retenes de incendios a fecha de 1 de enero de 2010. Se trata de 169 personas, entre ellas 71 agentes forestales, 91 retenes de incendios y 7 conductores. Entre los agentes forestales, 65 de los 71 aceptan participar en el estudio (91,5%), entre los retenes de incendios, 75 de los 91 (82,4%) y los 7 conductores (100%). Por lo tanto, la encuesta y el análisis serológico de la muestra de 2010 se lleva a cabo en 147 personas. Como grupo control se analizan 100 sueros de pacientes adultos vistos en consulta para estudio de alergia a antibióticos beta-lactámicos que refieren no haber sufrido nunca picaduras de garrapata. En el estudio serológico llevado a cabo con muestras de 2010, se detecta IgE específica positiva frente a alfa-gal en 22 trabajadores (15%), de los cuales 11 eran Agentes Forestales y 11 Retenes de Incendios. En el grupo control de personas que creen no haber sido picadas nunca por una garrapata se encuentra IgE específica a alfa-gal positiva en el 4 pacientes (4%). Esta diferencia es estadísticamente significativa. Existe una odds ratio (razón de ventaja) de 4,22, es decir, el grupo de trabajadores tiene un riesgo 4,22 veces mayor de sensibilizarse a alfa-gal que el grupo control, intervalo de confianza 95%, (IC95): 1,4 a 12,6. Los valores de IgE específica a alfa-gal en la población muestral varían de 0,1 kU/L a 18,2 kU/L. La mediana es de 0,22 kU/L, con un percentil 25 de 0,14 kU/L y un percentil 75 de 0,33 kU/L. En el grupo control las cifras de IgE específica a alfa-gal se encuentran entre 0,1 y 0,15 kU/L Se observa mediante un chi al cuadrado de tendencia lineal, una tendencia lineal estadísticamente significativa entre número de picaduras y la prevalencia de sensibilización a alfa-gal (p<0,006). La media de edad en el grupo de pacientes no sensibilizados es de 39.89 años con una desviación típica de 8.99 y en el grupo de pacientes sensibilizados de 43.95 años con desviación típica de 8.92. Estas diferencias están en el límite de la significación (p=0,052). En cuanto al tiempo trabajado, la media en el grupo de pacientes sensibilizados es de 16,95 años con desviación típica de 8.96 y en el grupo de pacientes no sensibilizados de 12.92 con desviación típica de 8.38. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,041). Al realizar estudios de regresión logística, la variable tiempo trabajado una vez ajustada por la edad y número de picaduras tiene una OR de 1,07 con un IC95 1,01 a 1,13 . Por otro lado, el número de picaduras se asocia con un incremento del riesgo de sensibilización. Las personas con más de 10 picaduras al año muestran un riesgo estadísticamente significativo de sensibilización con respecto a las personas que no han sufrido picaduras. Al valorar si la condición de atopia constituye un factor de riesgo para sensibilizarse a alfa-gal, encontramos que un 15,5% de los pacientes no atópicos están sensibilizados frente a un 13,5% de los atópicos. Por lo tanto, observamos un porcentaje ligeramente mayor de sensibilización entre los no atópicos. Estas diferencias no son estadísticamente significativas. Si tenemos en cuenta la zona corporal afectada, presuponiendo que en los pacientes que han sufrido picaduras en la cabeza, la especie implicada es del género Dermacentor, observamos que un 15,8% de estos pacientes están sensibilizados frente a alfa-gal. Dentro del grupo de pacientes que ha sufrido picaduras, pero nunca en la cabeza, encontramos un 17,1% de sensibilizados. Esta ligera diferencia no es significativa. Asimismo, las únicas garrapatas que se diferencian en cuanto a la época del año que producen las picaduras, son las del género Dermacentor que pican durante los meses de invierno. Al valorar la relación entre sufrir picaduras en los meses de invierno y la sensibilización a alfa-gal encontramos que sólo cuatro trabajadores referían sufrir picaduras en los meses de invierno y de ellos ninguno estaba sensibilizado a alfa-gal mientras que el 17,5% de los pacientes que sufrían picaduras en el resto de épocas estaba sensibilizado a alfa-gal. Estas diferencias no son significativas. De los pacientes sensibilizados a alfa-gal, un 50% refieren reacción local por picaduras de garrapata mientras que el otro 50% no las refieren. En el grupo de no sensibilizados el 39.2% presentan reacción local frente al 60,8% que no la manifiestan. Estas diferencias no son estadísticamente significativas. Si evalúamos la prevalencia de sensibilización a alfa-gal en función de la zona geográfica en que la población a estudio desarrolla su actividad laboral (Rioja Alta, Media o Baja), se observa que el subgrupo de Rioja Media tiene un porcentaje de sensibilización en torno al doble respecto a los subgrupos de Rioja Baja y Alta, pero estas diferencias no son significativas. Algo parecido ocurre al subdividir la población a estudio en función de si desarrollan su actividad en zona de sierra o valle. Observamos que existe una diferencia en la prevalencia de sensibilización mayor del doble, a favor de la sierra. Sin embargo, no encontramos significación estadística. Se realiza nueva determinación de IgE específica a alfa-gal con fecha de 2015, a 21 de los 22 pacientes sensibilizados a alfa-gal en la muestra serológica de 2010. Un paciente no puede acudir a consulta por encontrarse de baja laboral. En esta determinación, 13 pacientes siguen mostrando una IgE específica a alfa-gal>0,1 kU/L, mientras que en 8 pacientes la IgE específica a alfa-gal se ha negativizado. Los valores en estos 13 pacientes varían de 0,1 kU/L a 6,19 kU/L. La mediana es de 0,64 kU/L, con un percentil 25 de 0,25 kU/L y un percentil 75 de 1 kU/L. A su vez, en estos 21 pacientes, se realiza determinación de IgE específica a carne de cerdo, ternera y pollo. Se detecta IgE específica >0,1 kU/L frente carne de cerdo en 6 pacientes. Los valores en estos 6 pacientes varían entre 0,11 y 1,54 kU/L. La IgE específica frente a carne de ternera resulta positiva en 11 casos. Los valores en estos 11 casos varían entre 0,11 y 2,31 kU/L. La IgE específica frente a pollo resulta positiva en dos pacientes a títulos de 0,15 y 0,28 kU/L. Por lo tanto, la prevalencia de sensibilización a carne roja en la muestra de los 13 pacientes sensibilizados a alfa-gal con suero de 2015, es del 77% con un intervalo de confianza 95% que va de 55% a 99%. Ningún paciente desarrolla clínica de alergia a carne de mamíferos. Encontramos una correlación alta entre los valores de IgE específica a alfa-gal e IgE específica a carne de cerdo, con un valor de coeficiente de correlación de Pearson de 0,76 (p<0,01). En el caso de la correlación entre la IgE específica a alfa-gal y la IgE específica a carne de ternera, la correlación es muy alta con un coeficiente de correlación de Pearson de 0,93 (p<0,01). La diferencia en la media de IgE específica a alfa-gal entre las muestras de 2010 y 2015 es de -0,31 kU/L, observándose ligera disminución de la IgE en la medición de 2015. Estas diferencias no son significativas. En el periodo de tiempo de recogida de datos del presente estudio, no diagnosticamos ningún nuevo caso de alergia a picadura de garrapatas y diagnosticamos un nuevo caso de alergia a carne de mamíferos que refería antecedente de múltiples picaduras de garrapata debido a su afición de salir al monte y practicar senderismo y en el que se detectó una IgE específica a alfa-gal: 14,30 kU/L. CONCLUSIONES -La prevalencia de sensibilización al determinante glucídico alfa-gal en el grupo de riesgo de múltiples picaduras de garrapata de La Rioja formado por Agentes Forestales y Retenes de Incendios es del 15%. Existen diferencias significativas entre la prevalencia de sensibilización a alfa-gal en nuestro grupo de riesgo y la de un grupo control formado por personas que creen no haber sido nunca picadas por garrapatas, en el que encontramos un 4% de sensibilización. -Detectamos relación entre el número de picaduras-año y el tiempo trabajado con la probabilidad de estar sensibilizado a alfa-gal, independientemente de otras variables analizadas como la edad. -En cuanto a la variable edad, existe una correlación débil con la sensibilización a alfa-gal que se pierde al considerar las variables número de picaduras al año y años trabajados como factores de confusión. -No encontramos asociación entre la atopia, las picaduras de garrapata del género Dermacentor, ni sufrir una reacción local en el punto de picadura con un mayor riesgo de sensibilizarse a alfa-gal. -Ningún participante en el estudio desarrolló un anafilaxia por picaduras de garrapata. -Detectamos que los trabajadores que desarrollan su actividad en la zona de la Sierra, tienen el doble de posibilidades de sensibilizarse a alfa-gal, probablemente en relación con una mayor exposición a garrapatas del género Ixodes. -El 77% de los trabajadores sensibilizados a alfa-gal, se encuentran a su vez sensibilizados a carne de mamíferos (ternera y/o cerdo). Ninguno de ellos manifiesta síntomas de alergia con la ingesta de carnes. -Evidenciamos una correlación alta entre los valores de IgE específica a alfa-gal e IgE específica a carne de cerdo, y muy alta entre los valores de IgE específica a alfa-gal y la IgE específica a carne de ternera. -No encontramos diferencias significativas entre los valores de IgE específica a alfa-gal de 2010 y de 2015, probablemente porque los trabajadores han presentado el mismo número de picaduras-año antes de 2010 y en el periodo de tiempo comprendido entre 2010 y 2015. -Durante el tiempo de monitorización del presente trabajo, y fuera de la población a estudio diagnosticamos un solo caso de alergia a carne de mamíferos y ninguno de alergia a picadura de garrapatas. El paciente alérgico a carne tenía el antecedente de múltiples picaduras de garrapata y se encontraba sensibilizado a alfa-gal.