Estudio del perfil temporal de la presión arterial, óxido nítrico y adrenomedulina como predictores clínicos y de crecimiento del infarto cerebral

Resumen

Introducción. El ictus supone un problema sociosanitario de primer orden, por su incidencia (200/100000 habitantes/año) y consecuencias que acarrea. Es la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera de discapacidad física en los adultos y la segunda de demencia. De todos los ictus el 80-85% son isquémicos. Tras la oclusión arterial se desencadenan complejos mecanismos hemodinámicos, moleculares e inflamatorios de los que dependerá la evolución de la lesión tisular. La fluctuación de determinados parámetros como la presión arterial (PA) parece ejercer también una marcada influencia en dicha evolución aunque hoy en día el papel de la hipertensión arterial tras el ictus isquémico está aún sin aclarar. También el papel de determinadas sustancias implicadas tanto en la cascada isquémica como inflamatoria es controvertido. Así el óxido nítrico (NO) y la adrenomedulina (AM), ambos con propiedades vasodilatadoras e hipotensoras, ejercen en la isquemia cerebral un papel antagónico de neurotoxicidad y neuroprotección. Sólo con un mayor conocimiento de los diferentes fenómenos implicados en la fisiopatología del infarto cerebral podremos avanzar en el tratamiento de esta enfermedad. En esta investigación nos planteamos que la evolución de la PA, el NO y la AM en la fase aguda del ictus podrían influir en la el pronóstico clínico tras el infarto cerebral y en su crecimiento medido por RM. Material y métodos. Se incluyeron los pacientes con infarto cerebral demostrado atendidos en la unidad de ictus (UI) del hospital San Pedro (Logroño) de forma consecutiva entre Octubre de 2014 y Abril de 2015. Los criterios de inclusión fueron: criterios de inclusión en la UI según protocolo establecido, tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas inferior a 24 horas, infarto demostrado por RM y obtención de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 18 años, criterios de exclusión de ingreso en la UI, imposibilidad para seguimiento clínico, contraindicación para realización de RM y situaciones en las que se conoce un aumento de AM (cirugía reciente, traumatismo reciente, insuficiencia cardiaca congestiva, fallo renal agudo etc). Los pacientes permanecieron ingresados en la UI durante las primeras 72 horas donde se registraron los parámetros de PA (sistólica y diastólica según cronograma de la UI, y su variabilidad mediante la desviación estándar (DE), coeficiente de variación (CV) y variación sucesiva (VS)) y la situación clínica (NIHSS). Al ingreso se realizó una RM (secuencia de difusión) y una primera determinación en sangre de NO a través de sus metabolitos finales (NOx) y AM, que se repitió a las 24 horas. Para la medida de NOx y AM se obtuvieron 14 controles con similar edad, sexo y factores de riesgo. A la semana se hizo una tercera determinación de NOx y AM y una segunda RM (secuencia FLAIR). Se consideró crecimiento del infarto un aumento del volumen igual o superior a 20%. Medimos la relación entre la PA, NO y AM con el pronóstico a la semana (NIHSS y crecimiento del infarto por RM) y tres meses (NIHSS, Rankin y mortalidad). Resultados. La muestra estuvo constituida por 76 pacientes. Cincuenta y nueve pacientes (77.6%) se presentaron hipertensos en urgencias. La PAS fue superior en las mujeres y la PAD en los pacientes de menor edad. Tanto la PAS como la PAD descendieron en las primeras 72 horas. El NOx fue inferior en los pacientes que en los controles y fue aumentando a lo largo de la semana hasta normalizarse, mientras que la AM fue superior que en los controles y fue descendiendo durante la semana hasta normalizarse. Veintiséis pacientes (37.1%) mostraron crecimiento del infarto. El crecimiento fue mayor en pacientes con mayor incremento de NOx entre la determinación basal y a los 7 días (p=0.03) e incrementos en cada medición (p=0.007), mayor puntuación en la NIHSS al ingreso y a las 24 horas (p=0.007 y p=0.003), oclusión de gran vaso (p=0.02), y mayor variabilidad de la PA durante el primer día (para la PAS: DE (p=0.02), CV(p=0.02) y para la PAD: DE (p=0.006) y VS (p=0.004)). Sin embargo tras el análisis multivariante sólo el perfil de incremento del NOx se asoció a mayor crecimiento del infarto. El mayor aumento de NOx entre el día 1 y 2 se mostró como un factor de buen pronóstico clínico a los 7 días y clínico y funcional a los tres meses. Las cifras más elevadas de AM en las primeras determinaciones se asociaron a peor pronótico clínico a los 7 días y 3 meses. Aunque el NOx a las 24 horas se relacionó con cifras inferiores de PA en los siguientes días, no encontramos relación entre la AM y la PA. Conclusiones. En nuestro estudio la variabilidad de la PA durante el primer día se relacionó con peor pronóstico clínico y mayor crecimiento del infarto a la semana. La mayor elevación de los niveles de NOx entre el primer y segundo día tras el ictus predijo un mejor pronóstico clínico a corto y medio plazo. Sin embargo el mayor aumento total de NOx a lo largo de la semana se asoció a mayor crecimiento del infarto cerebral y peor pronóstico clínico. Esto puede reflejar las distintas isoformas de NOS implicadas en el proceso. Aunque niveles más elevados de AM entre el primer y el segundo día tras el ictus predijeron un peor pronóstico clínico a corto y medio plazo, no se ha encontrado relación entre los niveles de AM y la evolución tisular. Palabras clave: infarto cerebral, presión arterial, óxido nítrico, adrenomedulina.