La cultura enfermeraanálisis antropológico de la enfermería de equipo de atención primaria (ATS/DUE, EAP)

Resumen

Se investiga la cultura de gestión del cuidado enfermero como proceso heurístico que es dirigido a movilizar recursos, tanto humanos como del entorno para cuidar a las personas. Se investiga toda una cultura laboral y profesional de los profesionales de Enfermería de Atención Primaria de La Rioja, a partir de los referentes legislativos, así como el sustento ideológico que rige y estructura el proceso de trabajo de éste grupo de personas, que interactúan entre ellas y que tratan de conseguir un objetivo común, a la par que diverso, y con el cual configuran la identidad como grupo profesional. El objetivo es estudiar cómo se ha ido conformando la identidad socio-profesional de las Enfermeras de los Equipos de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de La Rioja, centrándonos en los cambios que han experimentados los profesionales tanto en sus referentes teóricos como en su práctica diaria desde el comienzo de la reforma sanitaria en España desde el 1984, hasta el año 2006. Es una investigación cualitativa, que se inicia con un análisis exploratorio de corte cuantitativo sobre el modelo profesional, con el cual, se sientan las bases de las acciones posteriores de tipo cualitativo. Con esta acción combinada se posibilita la corrección de los errores inducidos por el propio método empleado. Se realiza triangulación intermétodos secuencial, con más de dos fuentes de datos y utiliza métodos cuantitativos y cualitativos en el estudio de un hecho singular, la cual viene determinada, por la necesidad de incorporar la mirada histórico-antropológica a la investigación. se utilizan técnicas cualitativas parciales, tales como: entrevistas en profundidad, historia de vida, fotografía, con las cuales se intenta captar a través de las fuentes orales lo mas importante, que es la propia visión que dan los sujetos de si mismos expresada mediante la palabra, gestos, sentimientos, creencias etc. Toda la investigación esta filtrada por la autoetnografía como una forma de autonarrativa, donde la visión del autor como enfermero observador y participante de la reforma sanitaria, comparte directamente con los investigados el contexto y las experiencias profesionales cotidianas en diferentes ámbitos y escenarios profesionales. El resultado de esta investigación de corte histórico antropológica permite, además de recoger acontecimientos históricos, interpretarlos antropológicamente, desde la reflexión subjetiva e inter-subjetiva, analizando las reglas, procedimientos y estructuras, que dan información de los niveles de abstracción del colectivo de las Enfermeras de los Centros de Salud de Atención Primaria de La Rioja. La reforma de Atención Primaria de Salud coincide en su nacimiento con la transición hacia la democracia y con la recién estrenada España de las autonomías. Así desde el centralismo nacional y regional se inician los primeros pasos de ésta, con la creación del primer marco territorial que es la zonificación de Logroño en el año 1984. Otra de las características de ese momento, es el centralismo bio-médico del primer nivel asistencial de Logroño, cuyo núcleo más importante se sitúa en el ambulatorio Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, que fue el primero y principal de los ambulatorios, además de Vara de Rey y Labradores. Estos centros se habían convertido en auténtico refugio laboral de las ATS del INSALUD (mayoritariamente mujeres), donde se protegen de las hostiles condiciones laborales del trabajo a turnos de la Residencia Sanitaria de la Seguridad Social Claudio Coello. Es el único lugar, además de los solicitados turnos fijos de mañanas, donde poder compatibilizar la vida laboral y familiar. Este es el contexto donde se produce la transformación de paradigma enfermero en La Rioja, que se inicia con el cambio de los planes de estudio, (oficialmente comienza en el año 1977), cuya transformación real de contenidos llegará paulatinamente y no de forma unívoca ni paralela a todo el país. La reorientación de la práctica asistencial enfermera se facilita con la constitución de los primeros centros de salud, de acuerdo a las líneas genéricas trazadas desde los servicios centrales del INSALUD. Esto se plasma en La Rioja en el insólito y único ¿Programa de Actuación y Objetivos de la Dirección de Enfermería de AP¿ en mayo de 1988. En él se marca un perfil de práctica diferente al establecido hasta el momento en los ambulatorios, y va en consonancia con los postulados teóricos que emanan de los nuevos planes de estudio. No solo se introducen cambios organizativos, también directrices de atención integral a través del fomento, promoción, atención y rehabilitación para la salud de la población. Por otra parte se promueve el trabajo multidisciplinar y en equipo, y se estimulan la docencia y la investigación como elementos que incentivan los primeros cambios reales en la práctica de la gestión del cuidado enfermero. Esta situación carece de una estrategia firme de continuidad en posteriores direcciones enfermeras que acceden sin proyecto previo alguno. Tras el inicial desconcierto que estos cambios producen en los primeros centros de salud, se induce institucionalmente a la enfermera a asumir su rol como profesional autónomo. En la mayoría no se producen de forma homogénea, cada centro de salud se desarrolla según sus propias peculiaridades y circunstancias. Las enfermeras de los centros de salud, se aprovechan y benefician de la larga y estrecha supeditación con el médico, pues en la mayoría de los procedimientos asistenciales se la considera imprescindible, de acuerdo al rol que realizaban tradicionalmente en los ambulatorios, y por ello se les delegan cuidados que requieren cierta complejidad. Es cierto que esta nueva situación de autonomía profesional en numerosos casos no se produce drásticamente, pero es el germen de importantes conflictos inter-estamentales (médicos, enfermeras), como consecuencia de las rivalidades que surgen cuando las enfermeras muestran abiertamente la intención de ejercer su rol autónomo. Por ello las enfermeras de Atención Primaria, se ven en la obligación de tener que dar todo tipo de razonamientos, en muchos casos no muy bien entendidos y en otros no muy bien fundamentados, pues el estamento médico todavía se siente el responsable último de la actuación sanitaria en el sistema de salud. Todo ello es la consecuencia de ejercer su rol, pero con ausencia de directrices claras de contenido epistemológico enfermero. En La Rioja este escenario de conflictos se hace invisible con el transcurso de los años, circunstancia que se ve agravada por la insuficiente contundencia argumental y la escasa diferencia entre el rol independiente y su práctica inter-dependiente. Tampoco se favorece su esclarecimiento desde el ámbito de la gestión, ya sea gerencia, dirección de enfermería, subdirección de enfermería de Atención Primaria, a pesar de alguna iniciativa nacional aislada. En la región son insuficientes las decisiones que auspician la aplicación sistemática, unificada, coherente, científica y evaluable de la intervención autónoma enfermera con planes de cuidados y metodología enfermera. Al contrario, se continúa con una cartera de servicios y la evaluación de las normas técnicas mínimas (extinguida como tal en 2004) derivadas de los protocolos de actuación sobre enfermedades crónicas con fuerte contenido biomédico y escaso desarrollo de planes de cuidados. En estos casos la aportación enfermera carece de personalidad propia y su imagen queda ensombrecida y difuminada. A pesar de estas contrariedades que se viven en los centros de salud, sí existen marcadas diferencias respecto a la actitud e intervención profesional de las antiguas ATS de ambulatorios, pues mantienen y consideran casi unánimemente que el objetivo fundamental de la acción profesional enfermera son los cuidados a las necesidades de salud de las personas familias o comunidad a su cargo. Su evolución al cabo de los años propicia cierto cuerpo de conocimientos propio y su práctica se realiza en gran parte de acuerdo a éste, de ahí que las Enfermeras de los Equipos de Atención Primaria de La Rioja manifiestan disponer de la autonomía, control, responsabilidad sobre su campo de actuación profesional y sobre los métodos que emplean para realizar su labor, incluyendo su modificación, e introducen la educación sanitaria como una actividad diaria más de su trabajo cotidiano, cuyo objetivo es el auto-cuidado de la población de acuerdo a sus características culturales. Este conjunto de circunstancias permite que la actividad enfermera este más consolidada que en los inicios de la reforma y por tanto sus acciones tienen mayor visibilidad aunque posiblemente no la suficiente. Se siente mejor valorada por los diferentes sectores sociales con los que se relaciona directamente en su actividad laboral cotidiana, como son los usuarios del sistema de salud, las compañeras enfermeras, los médicos y menos por la administración. A modo de resumen, manifestar que en el transcurso del tiempo desde el inicio de la reforma sanitaria a nivel regional y estatal, se dan una serie de hitos tanto en la estructura del sistema de salud, como en la superestructura social y política, que favorecen y facilitan los cambios en el desempeño del nuevo rol, que conforma la identidad socio-profesional de las enfermeras de los Equipos de Atención Primaria de La Rioja como son: -La transformación democrática que se da en el país y el papel social de la mujer -El cambio de los planes de estudio del año mil novecientos setenta y siete y sucesivos -El curso de convalidación de ATS por DUE -La incorporación de la formación continuada -El esfuerzo legislativo comprendido entre el periodo desde mil novecientos ochenta y cuatro y mil novecientos ochenta y seis, unido a los primeros años de la década del dos mil -La creación de la Consulta de Enfermería que hace de carta de presentación social -La puesta en funcionamiento de la Cartera de Servicios que hasta el año dos mil seis, no toma carácter de Ley -La Dirección de enfermería que proporciona identidad dentro del ámbito de la gestión.