Estudio de función de ventrículo derecho mediante excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (tapse) en recién nacidos en la comunidad autónoma de La Rioja

  1. Bibiana Riaño Méndez
Supervised by:
  1. María Pilar Samper Villagrasa Director
  2. Mª Yolanda Ruiz del Prado Director

Defence university: Universidad de Zaragoza

Year of defence: 2016

Committee:
  1. José Luis Olivares López Chair
  2. María Luisa Poch Olivé Secretary
  3. Carlos Romero Ibarra Committee member

Type: Thesis

Teseo: 401330 DIALNET

Abstract

1. JUSTIFICACIÓN: La compleja geometría del ventrículo derecho (VD) dificulta la evaluación de su función sistólica. Sus trabeculaciones y su tracto de salida elongado y muscular impiden asumir modelos volumétricos teóricos que sí se pueden emplear en el ventrículo izquierdo. El desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (siglas en inglés, TAPSE) es una medida ecocardiográfica que permite evaluar adecuadamente la función sistólica del ventrículo derecho y se emplea habitualmente en adultos. No obstante, hay poca información sobre los valores de referencia de TAPSE en niños. Dentro de la población pediátrica es todavía más difícil encontrar trabajos realizados en neonatos a término y pretérmino. El objetivo de nuestro estudio es definir los rangos de normalidad de TAPSE en una muestra de recién nacidos que sirvan de referencia como guía en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, para su aplicación en neonatos a término y pretérmino con corazones estructuralmente normales, y con cardiopatías congénitas en el futuro. La propuesta de realización de nuestro estudio clínico prospectivo tiene como fin las siguientes líneas de trabajo: 1.- Realización de ecocardiografía funcional en el recién nacido para valorar la correcta transición de la circulación fetal a la vida extrauterina. 2.- Determinación de parámetro TAPSE y comprobar su relación lineal con edad gestacional y peso al nacimiento. 3.- Determinar eventos pre y postnatales que puedan estar relacionados con la disfunción de ventrículo derecho al nacimiento, particularmente en la población CIR (pequeños para la edad gestacional con alteración de flujos fetales). Para la realización del proyecto se realizará en el recién nacido a partir de las 24h de vida y durante su estancia en planta de Obstetricia o Unidad Neonatal, una ecocardiografía anatómica y funcional de ambos ventrículos. A los padres se les entregará un consentimiento informado pudiendo aceptar o no la realización de la prueba y, en caso afirmativo, permitir el acceso y utilización de los datos en las condiciones detalladas en la hoja de información. Asimismo podrán revocar en cualquier momento la decisión de seguir adelante con el estudio. Al finalizar la misma se les informará del resultado y en caso de detectar alguna anomalía quedará reflejado en su historia clínica, efectuándose el seguimiento pertinente en consulta especializada. 2.OBJETIVOS: Objetivo general del proyecto: -Establecer valores de referencia de TAPSE en recién nacidos a término y pretérmino con corazones estructuralmente normales indexados por edad gestacional y/o peso al nacimiento Objetivos específicos del proyecto: -Describir valores de TAPSE en pacientes con las patologías neonatales más prevalentes: asfixia, distrés respiratorio, sepsis. - Analizar su relación con otros parámetros de función ventricular derecha (índice Tei). El índice de Tei (IT) es una medida ecocardiográfica independiente de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistémica, insuficiencia tricuspídea o de la severidad de la hipertensión pulmonar, que relaciona el período efectivo de eyección (PE) con los tiempos de relajación y contracción isovolumétricos (TRI, TCI). Su valor normal neonatal oscila entre 0,3-0,4. Un IT elevado indica disfunción miocárdica. -Analizar su relación con parámetros de función ventricular izqda (diámetro telediastólico, fracción de eyección, MAPSE). -Detección de factores de riesgo prenatales que puedan estar relacionados con la disfunción de ventrículo derecho al nacimiento (preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino). 3. METODOLOGÍA Y CRONOGRAMA: Diseño: Estudio descriptivo prospectivo longitudinal observacional llevado a cabo durante los meses de Mayo-Agosto 2015. Población: Criterios de inclusión: Recién nacidos a término y pretérmino ingresados en el hospital San Pedro de Logroño en planta de Obstetricia y/o en Unidad Neonatal durante el periodo de estudio. Criterios de exclusión: Neonatos afectos de patología cardiaca congénita Menores de 24 h de vida Mayores de 72 de vida Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria Rechazo de participación en el estudio Método: -A nivel materno se realizará: 1.- Recogida de datos a través de historia clínica: Nombre y apellidos Edad Raza País de origen Antecedentes médico-quirúrgicos previos Antecedentes obstétricos Hábito tabáquico durante el embarazo Características del embarazo actual : técnicas de reproducción asistida, número de fetos Tratamiento durante el embarazo Bienestar fetal en PEG/CIR: Estudio Doppler de la arteria umbilical (AU), cerebral media (ACM) y arterias uterinas (AUt). Cálculo del índice cerebroplacentario (ICP): IPACM / IPAU. Uterinas: Sólo al diagnóstico. DV: Sólo en CIR I por Doppler o CIR>I . Istmo aórtico (en CIR I por Doppler o CIR>I ) - A nivel del recién nacido se realizará: 1.- Recogida de datos a través de historia clínica: Nombre y apellidos Edad gestacional Tipo de parto Apgar al nacimiento pH en sangre de cordón Sexo Peso Talla Perímetro cefálico Eventos periparto: líquido meconial, asfixia, distrés, sepsis 2.- Ecocardiografía anatómica y funcional durante su estancia en planta de Maternidad-Unidad Neonatal: Situs visceral/atrial Ordenación segmentaria Anatomía y función de válvulas aurículo-ventriculares Cuantificación de shunts intracardiacos (FOP, CIV) o extracardiacos (DAP) Función sistólica de VD mediante parámetro TAPSE y función miocárdica global (sistólica y diastólica) mediante índice Tei Función de ventrículo izqdo: diámetro telediastólico, fracción de eyección, MAPSE, índice Tei Estudio Doppler de tractos de salida Doppler de arco aórtico Análisis estadístico: Todos los análisis estadísticos dirigidos a analizar las características de los pacientes incluidos, se realizarán mediante el programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 20.0. Cálculo del tamaño muestral El artículo de Núñez-Gil et al proporciona un valor medio de TAPSE de 10,56, con una desviación típica de 10,84 (obtenida a partir de los valores del intervalo de confianza al 95% de la Tabla 2). Para calcular el tamaño muestral en una población finita (2915 niños nacidos en La Rioja), asumimos que para conseguir una precisión de 1 unidad en la estimación de la media de TAPSE mediante un intervalo de confianza con corrección para poblaciones finitas al 95% bilateral, considerando que la desviación típica es de 10,84 según datos de Núñez-Gil et al, sería necesario incluir 391 recién nacidos en el estudio. Los cálculos han sido realizados con ayuda del programa ENE. Tratamiento estadístico de las variables Estadística descriptiva Se realizarán análisis descriptivos de todas las variables por separado, mediante los estadísticos media, desviación estándar, valores extremos y percentiles, en el caso de distribución normal. Si alguna variable cuantitativa no tiene una distribución normal, se utilizará para su descripción la mediana y el rango. Las tablas con los parámetros ecocardiográficos contendrán valores de Z-score. El Z-score de una variable es la posición, expresada en ± DE, del caso observado respecto a la media poblacional. Estadística inferencial Modelos bivariantes: Son aquellos constituidos a partir de dos variables, una variable dependiente y otra independiente. Se realizan y analizan tablas de contingencia. Se utilizaron los siguientes test estadísticos: o Chi-cuadrado de Pearson para el análisis y la comparación de proporciones de dos variables categóricas o cualitativas. Para la aplicación de este test, todos los valores esperados en las casillas de la tabla de contingencia deben de ser superiores a 5 y la variable cualitativa nominal. Hipótesis nula (H0) establece que la condición es similar en expuestos y no expuestos. o Test exacto de Fisher para la comparación de dos variables categóricas dicotómicas cuando un valor esperado en las casillas de la tabla de contingencia es inferior a 5. o t de Student para la comparación de medias entre dos grupos de variables cuantitativas respecto a una variable dicotómica. La distribución de la muestra estudiada debe de ajustarse a la normalidad o n >30 en cada grupo junto con una homogeneidad de varianzas. Tiene en cuenta el tamaño muestral siendo distinta la t para cada tamaño. Hipótesis nula (H0) establece que ambas medias comparadas son iguales. o Test U de Mann-Withney para la comparación de medias cuando una de las variables a estudio no se ajusta a la normal o n<30 en uno de los grupos. o Pruebas de análisis de la varianza (ANOVA) para la comparación simultánea de más de dos medias. o Correlación de Pearson: Test paramétrico para el análisis de la asociación lineal entre dos variables cuantitativas (requiere que las distribuciones de las dos variables sea normal). o Correlación de Spearman: Test no paramétrico para el análisis de la asociación lineal entre dos variables cuantitativas (cuando la distribución de al menos una de las dos variables no sea normal). o La regresión o asociación y análisis de la dependencia (o no) entre dos variables cuantitativas se evalúa mediante correlación (coeficiente r de Pearson) y regresión lineal simple mostrando si cuando aumenta el valor de una de ellas aumenta también el valor de la otra variable (relación directa) o por el contrario disminuye (relación indirecta). Modelos multivariantes: Son aquellos en los cuales existe una única variable dependiente pero varias variables independientes. o Regresión lineal múltiple: La variable dependiente debe ser cuantitativa. Se obtienen coeficientes de regresión que se interpretan como el cambio medio en el valor de la variable dependiente por cada unidad de cambio de la variable independiente ajustado por el resto de variables independientes incluidas en el modelo. Se obtienen los intervalos de confianza de dichos coeficientes. Para cuantificar el ajuste del modelo lineal se utiliza el Coeficiente de Determinación (R2), que compara lo explicado por la regresión con la variabilidad total de la variable dependiente, y se interpreta como el porcentaje de la variabilidad total de la variable dependiente que es explicada por las variables independientes. Para la selección del mejor modelo predictivo multivariante con regresión lineal, inicialmente fueron candidatas todas las variables que en el análisis bivariante tuvieron una p de significación estadística < 0,05. Se seleccionó el modelo "hacia atrás" Cronograma: La recogida de datos se iniciará en recién nacidos ingresados en planta de Maternidad y Unidad Neonatal del Hospital San Pedro de Logroño entre el 1 Mayo 2015 y el 31 de Agosto 2015. En ese momento se entregará consentimiento informado de la propuesta de trabajo. La ecocardiografía funcional se realizará a partir de las 24 horas de vida. Se recogerán datos de la historia clínica del paciente relacionados con la existencia de antecedentes de riesgo e incidencias durante el ingreso. El estudio ecocardiográfico transtorácico completo se realizará con ecógrafo Philips En Visor C con sondas de 8-3 y 7-12 Mhz. Se seguirá un protocolo estándar, sin corrección angular ni registro del ciclo respiratorio, que incluye el análisis segmentario de la relaciones extracardiacas e intracardiacas, la exclusión de defectos intracardiacos y de los grandes vasos, y la evaluación funcional del ventrículo izquierdo. No se considera cardiopatía estructural un foramen oval permeable < 3 mm o un ductus < 2 mm en recién nacido a término. La proyección utilizada para el TAPSE es el plano apical 4-cámaras con el septo interventricular alineado en el centro del sector y situando el cursor del modo-M a nivel del anillo tricuspídeo lateral de manera que el anillo se desplace a lo largo del cursor durante el ciclo cardíaco. 4. CONCLUSIONES: 1.- La presencia de insuficiencias valvulares de grado moderado (tricuspídea, mitral y pulmonar) en la ecografía postnatal en los primeros días de vida se relaciona significativamente con eventos periparto (parto distócico, presencia de circular de cordón, reanimación en paritorio, test de Apgar menor de 5 al minuto, distrés respiratorio, sepsis vertical). 2.- El TAPSE (Tricuspid Annulus Plane Systolic Excursion) es un parámetro eocardiográfico cuyo valor al nacimiento se correlaciona con la edad gestacional, el peso, la longitud y la superficie corporal del neonato. Presentamos tablas de valores z score y percentiles en un estudio poblacional en la Comunidad Autónoma de la Rioja en niños a término y pretérmino en ausencia de cardiopatía. 3.- El índice de Tei de ventrículo derecho (TeiVD) es un parámetro independiente de la edad gestacional, peso, longitud o superficie corporal del recién nacido. 4. - El MAPSE (Mitral Annulus Plane Systolic Excursion) es un parámetro ecocardiográfico que presenta una correlación débil con la edad gestacional, el peso, la longitud y la superficie corporal del neonato. 5.- El TAPSE y el MAPSE se alteran en recién nacidos que han presentado distrés respiratorio al nacimiento, objetivándose una función sistólica longitudinal de ventrículos derecho e izquierdo significativamente reducida. 6.- El índice de Tei de ventrículo izquierdo (TeiVI) es independiente de la edad gestacional, peso, longitud o superficie corporal del recién nacido. 7.- Los niños que han nacido por cesárea presentaron de forma significativa peor función global de ventrículo izquierdo con valores más elevados de índice Tei de ventrículo izquierdo que los nacidos por otras formas de parto, sin mostrar asociación con otros eventos periparto. 8.-Los hijos de madres con diabetes gestacional presentaron de forma significativa peor función global de ventrículo izquierdo. El tabaco se relacionó con la reducción del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DVItd), y de forma muy significativa con peor función miocárdica global de ventrículo izquierdo, con valores más elevados de índice Tei de ventrículo izquierdo en hijos de fumadoras. 9.- Los niños con crecimiento intrauterino restringido (CIR) presentaron de forma significativa peores índices de función longitudinal sistólica de ambos ventrículos, y radial y global de ventrículo izquierdo. Esta diferencia se mantiene después de ajustar por edad gestacional, peso longitud y superficie corporal al nacimiento en el caso del TAPSE, MAPSE y TeiVI. Sin embargo, estos hallazgos no fueron extensibles a los pequeños para la edad gestacional. Presentamos un modelo de ecografía funcional accesible a todos los aparatos de ecocardiografía, y que puede ser especialmente útil en situaciones tiempo-dependientes (inestabilidad hemodinámica o respiratoria, escasa colaboración) o dificultad técnica (mala calidad de imagen, operador poco entrenado), particularmente el TAPSE y el MAPSE, por su rapidez y relativa sencillez . La ecografía funcional en el recién nacido puede ser útil en la detección y seguimiento de grupos de riesgo para prevención de patología cardiovascular en la edad adulta. 5.BIBLIOGRAFÍA: 1. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle. Circulation. 2008;117:1436-484. 2. Helbing WA, Bosch HG, Maliepaard C, Rebergen SA, Van der Geest RJ, Hansen B, et al. 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